部分药企儿童药外禁内用 准入退出机制未与国际接轨？

儿童药外禁内用调查
 
儿童作为弱势群体，其专用药品的监管和使用一直都是大众关心的问题，南都记者六一假期后推出的儿童药外禁内用调查首篇引发了各方关注。近日，南都记者就外国禁止或者限制的儿童药品却大肆在中国国内销售的原因展开了调查。
 
部分药企内控标准内外有别？
 
对于儿童用药，临床医生遇到的问题除了儿童专用药物品类偏少，儿童药立法较少，国家药典、药品注册管理办法等相关法规都未对儿童药做特殊规定外。一个不可忽视的问题，就是一些在国外已经被禁用或限制使用、或在国内一些学术刊物中时常被“点名”不良反应偏高的儿童药还在国内畅销。
 
艾畅（通用名：小儿伪麻美芬滴剂），作为跨国药企强生在华的畅销药品，就是此类药物其中的一种。来自drugs.com的数据显示，该药品仅在中国生产。在本次调查中，有广州三甲医院的医生向南都记者提出了艾畅的问题。据该医生介绍，艾畅在国外一些地方早已经被明确为6岁以下不能用，但中国目前仍被允许用于新生儿。
 
与艾畅类似，辉瑞旗下惠氏制药有限公司研制用于缓解儿童感冒引起的咳嗽、流鼻涕等症状的惠菲宁（通用名：美敏伪麻溶液），在美国官网的说明书同样显示，不能用于4岁以下儿童，但在中国，该药品的说明书显示，2岁以上儿童即可使用。
 
对此，辉瑞方面给出的回应是，惠菲宁严格按照国家食品药品监督管理局的相关规定，在说明书上对用法、用量、不良反应、禁忌、注意事项等做了详细的说明与提醒。说明书中明确标明：2岁以下儿童禁用。2-6岁儿童服用前请咨询医师或药师。
 
辉瑞方面还表示，公司拥有完善的药物安全和不良反应事件的收集、统计、上报的流程和系统。一旦发现不良反应事件，会第一时间内反馈给全球药物安全部门。同时，也会及时上报给国家相关监管部门。
 
而强生方面，并未就艾畅在国外的生产、适应人群和不良反应情况做更多的说明，仅表示：“艾畅在医师的处方下，可适用于缓解0-3岁婴幼儿由于感冒、枯草热或其他上呼吸道过敏引起的鼻塞、流涕、咳嗽等症状。”
 
强生方面强调，一直以来，患者、消费者及其家属的安全福祉都是该公司的首要责任。公司在全球范围内一直严格遵守所在市场的相关法律法规，对公司产品安全性进行持续有效监测。另外，强生还称其一直致力于与各方合作，共同推动儿童用药安全的发展。
 
用药终端只能“听令行事”
 
“我们在开处方时肯定会尽量避免用国外已经禁用或限用的品种，但有时，在处理一些转诊病人时，我们还是会发现一些问题。”这是中山大学附属第一医院儿科副教授张洪宇给南都记者的说法。
 
他坦言，作为儿科医生，有时很难找到真正安全的儿童用药。以儿童肠胃用药为例，一些被转诊过来的小孩，有的处方中就含儿童版吗丁啉或吗丁啉片剂，但这种药物在美国则并未获准上市（依照强生公司的说法，目前，虽然在美国私自售卖吗丁啉属于违法行为，但在美国的患者仍可通过向美国食品药品监督管理局（FDA ）申请获得多潘立酮类药品）。
 
在被问及国外禁用或限用儿童药为何频频在国内被使用的问题，南方医科大学南方医院药学部教授刘世霆在采访中向南都记者亦坦言：“国内儿科医生对药物的选择性少”。
 
据其介绍，对于部分国内外标准差异的儿童药品种，一旦在临床使用中发现不良反应问题，儿科医生通常会登录专门的网站进行上报和评估，但需要长期和大量的证据去证明药品的安全性问题，所以，修改药品说明书或者限制药品的使用范围也是一个漫长的过程。
 
如果说，医院终端因儿科医生的专业 性 ，对 国外禁用、限用的儿童药会有所 警 惕 外 ，那么，零售药店在这方面，则缺乏内控。广东医药零售行业协会副会长刘桂春在接受南都记者采访时直言，零售药店对儿童药品的把控是根据国家药监部门的政策行动。不会受到外国禁用或限用的影响。一旦国家药监局下达指令要求下架某种药品，零售行业才会依照指令对某一产品进行下架处理。
 
准入退出机制未与国际接轨？
 
在内外标准差异、用药终端把控有待加强的情况下，我国儿童药的不良反应已呈高发态势。《2016年儿童用药安全调查报告白皮书》显示，我国儿童药物不良反应率是成人的2倍。
 
而相比之下，在美国，儿童药的准入和退出机制、用药规范则相对完善。
 
据广州领晟医疗科技有限公司CEO宋燕介绍，美国的儿童药品的准入和退出机制基本跟成人药物是一样的，也需要经过pre- clini-cal，clinical phaseI/II/III；NDA，以及上市后的研究；只不过临床前研究主要是毒理研究最好有幼年动物的毒理数据；临床试验要求入组相应年龄段的患者，如说明书中常提到的3个月以上，6个月以上，12岁以下等。退出机制则以药物安全性的问题为多，通过考虑风险收益比，由FDA做出相关决定。
 
具体到用药的各阶段，也是需要根据具体药物临床试验或临床使用中的数据做支持。比如儿童最常用的退烧药物对乙酰氨基酚和布洛芬，前者在年龄使用范围为3个月以上儿童；而布洛芬就只能用于6月以上儿童。而这还不包括，美国儿童药指南。这些指南一般以诊治指南的形式发布，包括疾病临床诊断和药物治疗，美国儿科协会（American Academ yofpediatrics，AAP）官网发布的指南最多，也最权威。
 
中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会一位总监在接受南都记者采访时则表示，导致部分儿童药“外禁内用”现象还可能存在以下两个原因。一是，有些药品在美国注册了成人和儿童剂型，但可能只在中国上市了成人剂型，儿童的用药量只是按照中国上市的成人剂型对照儿童体重来计算。如果后来在使用过程中，该药品在美国的儿童剂型做了召回或限用，但因为儿童剂型没有在中国注册，相关的召回或限用就可能会不涉及中国。
 
还有一种情况是，通常情况下，一个跨国公司的儿童药品种在美国等国被召回或限用或警示，该公司都会告知有上市这一品种的其余国家和地区的药品监管机构。但至于其他国家和地区会不会跟进相关举措，则需要根据每个国家和地区的要求和法律法规来执行。
 
“毕竟要让一个儿童药成功上市太难了，各地的用法和用量会有所差异，人种也可能存在差异。最终影响是否限用或禁用的因素，还是会基于涉事药品在当地的不良反应监测数据。”该位总监如是补充。
 
利益也是绕不过的坎
 
其实，除了规章，利益或许也是一个绕不过的坎。
 
华泰证券（17.870， 0.08， 0.45%）2015年援引国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所的数据称，儿童感冒药中由于化学药见效快，临床效果稳定，占据了80%市场份额，这其中，强生旗下艾畅、泰诺分别占据了16 .1%、10 .4%的样本城市儿童感冒药化药市场份额。
 
而依照中商情报网此前的预测数据，2015年中国儿童感冒药市场就有望超过70亿元。
 
广东医药零售行业副会长刘桂春在接受南都记者采访时则表示，国内老百姓（45.670， -0.80， -1.72%）的理念和认知水平比较低，比较注重于药品的效果，并没有过多的关心过药品可能产生的副作用，为一些已经在国外被禁用或限用的儿童药提供了生存空间。
 
他坦言，一些同步在中国和国外上市的儿童药，在国外被禁用或限用后，在国内仍在使用，也存在着少数大的药厂为了利益故意隐瞒的情况，甚至利用一些公关手段去掩盖药品的问题。