新版国家医保目录解读：调高辅助用药自付比例

医药网2月24日讯　2月23日，人社部发布《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（以下称《通知》），正式公布2017年版国家基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录。
 
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊认为，新版《医保目录》纳入了一定数量的2007年后批准上市的新药，目录总体宽松，符合此前的预期，准入条件放宽，各省可以通过调整报销比例来保障基金平稳运行。
 
1、收载药品数增幅约15.4%
 
新版目录中，西药和中成药部分共收载药品2535个，相比2009年版目录增加了339个，增幅约15.4%。其中西药部分1297个，中成药部分1238个（含民族药88个）。中药饮片部分未作调整，仍沿用2009年版药品目录的规定。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。
 
西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。
 
2、同步确定45个拟谈判药品
 
人社部也将探索建立医保药品谈判准入机制，符合条件的药品纳入医保支付范围，名单另行发布。据人社部官网消息，目前，经过专家评审同步确定了45个拟谈判药品，均为临床价值较高但价格相对较贵的专利、独家药品。下一步，将确认企业是否具有谈判意向后，向社会公布拟谈判药品名单并按相关程序组织谈判。
 
记者发现，此前纳入新特药国家药品价格谈判的用于治疗非小细胞肺癌的埃克替尼、吉非替尼也进入了目录，为乙类药品。贝达药业发公告表示，进入医保目录将有利于产品销售。
 
3、调高辅助用药自付比例
 
《通知》要求各省（区、市）要按照药品价格改革的要求加快推进按通用名制定医保药品支付标准工作，跟统筹地区可进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对乙类药品中主要其辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品支付比例差距。
 
对于加快推进按通用名制定医保药品支付标准，陈昊表示：“现实态度是，淡化目录的概念，在招标控费的情况下，医院准入和支付标准才是企业关注的重点。加快推进按通用名制定医保药品支付标准的工作，极有可能面对的现实是各省纷纷把较低质量层次的全国最低中标价作为医保支付标准的上限，企业应该理性坐下来认真思考接下来该如何应对了。”
 
在他看来，随着一致性评价工作有阶段性结果后，国家医保目录未来的方向会全面改正目录为负目录。这个工作的调整会受到一致性评价工作、医疗服务价格调整、医药分业、医保支付方式改革、个人账户定位等诸多因素制约，也会是一个长期的过程。目前，企业要关注的最重要和最微观层面的政策是各省针对目录的支付标准形成的机制。
 
4、急需的目录外药品可备案
 
《通知》明确，对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，可以建立定点医疗机构申报制度，明确相应的审核管理办法，并报上级人力资源社会保障部门备案。
 
5、地方目录7月31日前发布，调整乙类药品不超过15%
 
《通知》强调，各省（区、市）社会保险主管部门对《药品目录》甲类药品不得进行调整，应严格按照现行法律法规和文件规定进行乙类药品调整。各省（区、市）应于2017年7月31日前发布本地基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。调整的数量（含调入、调出、调整限定支付范围）不得超过国家乙类药品数量的15%。其乙类药品调整情况应按规定报人社部备案。
 
《通知》要求，各统筹地区在本省（区、市）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录发布后1个月内执行新版药品目录，并按照有关规定更新纳入基金支付范围的医疗制剂清单。
 
6、重点监测用量大且不合理使用药品
 
《通知》要求，各统筹地区根据辖区内医疗机构和零售药店药品使用情况，做好目录内药品对应工作，及时更新完善信息系统药品数据库。各省（区、市）要结合异地就医直接结算等工作，加快应用《社会保险药品分类与代码》行业标准，建立完善全省（区、市）统一的药品数据库，实现省域范围内西药、中成药、医院制剂、中药饮片的统一管理。
 
各地结合《药品目录》管理规定以及卫生计生等部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，将定点医药机构执行使用《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。建立健全基本医疗保险医疗服务智能监控系统和社会保险药品使用监测分析体系，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品，监测结果以适当方式向社会公布。